Traitement du sida

Il n'existe pas de traitement du sida qui soit curatif et encore moins de vaccin, mais, aujourd'hui, des traitements permettent d'atténuer les symptômes et, pour la grande majorité des patients, d'atteindre une espérance de vie proche de la population saine. Ils apprennent alors à vivre avec le sida.

Objectif du traitement du sida

On traite le VIH par des antirétroviraux qui ont pour rôle de stopper la réplication (multiplication) du virus dans le corps, rendant la quantité de virus indétectable dans le sang.

Par cette action :

• le système immunitaire reprend le dessus ;
• on prévient les complications d'une déficience immunitaire (liée au virus du sida).

Pour traiter le VIH, on utilise une combinaison d'antirétroviraux (au moins 3 pour un maximum de réussite, via une trithérapie), car le VIH s'adapte très rapidement et devient résistant à l'utilisation d'un seul antirétroviral. En outre, il est aujourd'hui recommandé de lancer ce traitement (qui sera à prendre à vie) dès que le test de dépistage confirme l'infection par le VIH c'est-à-dire le plus rapidement possible après le diagnostic et ce, quel que soit le taux de CD4 (qui signe la réponse immunitaire).

Traitement du sida : le fonctionnement des antirétroviraux

Les antirétroviraux étant au cœur du dispositif de traitement du sida, il est essentiel de comprendre leur fonctionnement.

Définition

Un antirétroviral est une classe de médicament utilisée pour le traitement des infections liées aux rétrovirus. La connaissance de plus en plus importante de cette famille de virus a permis des progrès spectaculaires dans la découverte de nouvelles molécules et donc de traitements. Pour comprendre leur mode d'action, il est important de connaître le cycle de fabrication d'une cellule. L'objectif d'un antirétroviral étant justement de savoir interférer dans les différentes étapes de ce cycle.

Cependant, ces traitements antirétroviraux présentent 2 limites majeures qui empêchent la guérison :

• Ils agissent sur un virus qui se réplique et non pas sur le virus intégré dans l'ADN de la cellule. L’éradication du virus est donc impossible.
• Par ailleurs, l'efficacité des antirétroviraux se mesure par la charge virale, c'est-à-dire la quantité de virus détectable dans le sang. Leur objectif est alors la détection zéro, ce qui ne signifie pas non plus la guérison.

Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)

Les inhibiteurs nucléotidiques (ou nucléosidiques) de la transcriptase inverse (INTI), premiers traitement antirétroviral à avoir été développé, occupent toujours une place importante dans l'arsenal thérapeutique contre le VIH. Ces molécules interrompent le cycle de réplication du VIH, en inhibant l'action de la transcriptase inverse. En effet, cette enzyme est indispensable pour transformer l'ARN du virus en ADN et l'intégrer ensuite dans l'ADN humaine.

Parmi les INTI les plus connus, on peut lister les médicaments suivants :

• Truvada® (voir ci-dessous).
• Ténofovir® : INTI le plus utilisé, il est recommandé comme médicament de première ligne contre le VIH. Il sert également à inhiber la réplication du virus de l'hépatite B et est utile pour le traitement de la co-infection VIH-VHB.
• Abacavir® est aussi un traitement de première intention contre le VIH.
• Lamivudine® 3TC.
• Emtricitabine® (FTC).
• Zidovudine® ou AZT est le premier médicament a avoir reçu une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le sida. L'AZT n'est plus recommandé en première intention, mais reste beaucoup utilisé dans les pays aux ressources limitées.
• Didanosine® ou DDI.
• Stavudine® ou D4T.

Zoom sur le Truvada® et son générique 

Le Truvada® est un traitement qui associe deux INTI. C'est le traitement de référence pour ralentir la maladie chez les personnes séropositives. Il est également utilisé en traitement préventif chez les personnes séronégatives à haut risque : on parle de prophylaxie pré-exposition (PrEP).

En France, ce traitement est remboursé à 100%.

Selon des résultats communiqués lors de la 23e conférence annuelle sur le sida, une injection intramusculaire de rilpivirine (INTI à longue durée d'action) et de cabotégravir (inhibiteur de l’intégrase) toutes les 8 semaines confère une protection plus efficace qu'une prise orale de Truvada® une fois par jour. Ce mode de traitement présente en outre l’avantage d’augmenter l’adhérence en éliminant la contrainte d’une prise quotidienne.

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Les inhibiteurs non nucléosidiques (nucléotidiques) de la transcriptase inverse sont puissants et très spécifiques de la transcriptase inverse du VIH. Les INNTI se fixent sur un site proche du site d'action de l'enzyme du virus et inhibent directement son action.

Parmi les INNTI, on retrouve les molécules suivantes :

• Efavirenz® est le plus employé des INNTI. Il est simple d'utilisation (1 comprimé par jour) et très efficace.
• Névirapine® : INNTI de première génération, cette molécule ne fait plus partie de l'arsenal de première intention en France en raison de sa toxicité cutanée et hépatique importante.
• Etravirine® : INNTI de deuxième génération, il est efficace sur les souches virales résistantes.
• Rekambys® (rilpivirine).

Inhibiteurs de la protéase (IP)

La protéase fait partie des enzymes du VIH et agit de la façon suivante :

• Elle coupe les protéines nouvellement fabriquées par le virus.
• Ces protéines ainsi coupées vont ensuite rentrer dans la composition du virus.

Par conséquent, en bloquant cette protéase grâce aux IP, le cycle du virus continue, mais les particules virales produites ne sont plus infectieuses et ne peuvent alors plus contaminer d'autres cellules.

Retenons les molécules suivantes :

• lopinavir/ritonavir ;
• atazanavir ;
• darunavir ;
• fosamprénavir ;
• indinavir ;
• nelfinavir.

Le nelfinavir a également été testé en oncologie (à des doses de 10 µM). Il se révèle efficace notamment dans le cadre des cancers du sein dans lesquels les cellules tumorales sont peu sensibles à la chimiothérapie ou en cas de résistances. Il possède l'intéressante particularité d'entraîner la nécrose des cellules cancéreuses sans affecter les cellules saines. Toutefois, à long terme, le nelfinavir présente des effets secondaires toxiques qui peuvent conduire à des atteintes du système cardiovasculaire.

Inhibiteurs de l'intégrase

L'intégrase porte bien son nom : elle permet au VIH d'intégrer l'ADN humain pour ensuite se répliquer. Voici les principaux inhibiteurs de l'intégrase que l'on peut citer :

• raltegravir (premier médicament de cette classe commercialisé) ;
• elvitégravir ;
• dolutégravir ;
• cabotégravir (Vocabria^®).

Des données récentes ont démontré l’intérêt de la combinaison dolutégravir/lamivudine en traitement initial, ainsi que celui des nouveaux protocoles avec des injections tous les mois.

Depuis 2021, une nouvelle stratégie thérapeutique révolutionnaire est disponible. Elle associe :

• Vocabria^®, l'INI développé par ViiV Healthcare (suspension injectable à longue durée d’action de cabotégravir) ;
• Rekambys^®; l'INNTI développé par Janssen – Johnson & Johnson (suspension injectable à longue durée d’action de rilpivirine).

Ce nouveau traitement n'est à administrer que tous les deux mois (après la phase initiale d’instauration orale).

Les interactions possibles avec les antirétroviraux, lors du traitement du sida

Les malades atteints du VIH sont non seulement toujours plus nombreux, mais vivent avec la maladie de plus en plus longtemps. Par conséquent, le traitement antirétroviral est toujours plus associé aux traitements d'autres pathologies touchant le reste de la population. Or, les interactions entre ces médicaments traitant des maladies plus communes et les antirétroviraux peuvent diminuer l'action de ces derniers ou encore en augmenter la toxicité.

On peut citer, par exemple, les médicaments suivants :

• anti-épileptiques comme la carbamazépine ;
• antifongiques comme le fluconazole ;
• traitements de problèmes dermatologiques comme avec le kétoconazole ;
• inhibiteurs calciques ;
• traitements des problèmes d'hypertension artérielle :
  • amlodipine,
  • diltiazem.

Traitement du sida : effets secondaires des antirétroviraux

Les antirétroviraux présentent de lourds effets secondaires, dont les femmes payent le plus lourd tribut.

Les principaux effets secondaires

Le traitement contre le virus du sida peut avoir des effets secondaires. S'ils sont trop importants, une autre combinaison d'antirétroviraux sera utilisée. Les effets indésirables sont plus ou moins spécifiques à la classe d'antirétroviraux utilisée, mais les plus courants sont :

• nausées ;
• diarrhées ;
• rashs (éruptions) cutanés ;
• insomnies ;
• toxicité hépatique (inflammation du foie du fait des médicaments) ;
• lipodystrophie (répartition modifiée des graisses dans le corps : joues creusées, amas au cou et au ventre) ;
• désordres psychiques (vertiges, troubles de l'humeur, dépression).

Les femmes plus touchées

La proportion de femmes atteintes du sida a doublé en 20 ans. Pourtant, longtemps considérées uniquement comme le vecteur de la transmission du virus (surtout mère-enfant lors de la grossesse), les femmes ont été mises à l'écart des essais thérapeutiques. Certes, l'efficacité des traitements est sensiblement identique sur les hommes et sur les femmes. Cependant, il a été prouvé que les femmes diffèrent des hommes en subissant des effets secondaires 7 fois plus importants :

• lipodystrophie entraînant des troubles psychiques dus à une silhouette masculinisée ;
• augmentation :
  • des triglycérides,
  • de l'insuline,
  • de l'équilibre entre mauvais et bon cholestérol.

Les conséquences de ces effets secondaires sont le diabète et les maladies cardiovasculaires.

Également, sur les essais en cours concernant l'ostéoporose, aucune femme n'est impliquée alors que cette maladie touche principalement ces dernières et pourrait figurer parmi les effets secondaires possibles.

Enfin, la posologie attribuée aux femmes atteintes du virus est déduite de celle des hommes et non adaptée à leurs spécificités. Lorsque l'on sait que le dosage et la bonne combinaison d'antirétroviraux sont la clé d'un traitement réussi et d'une espérance de vie plus longue, on comprend que ces manquements ont des conséquences terribles.

Antirétroviraux et grossesse, dans le traitement du sida

Les antirétroviraux sont utilisables pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant. Si la charge virale baisse chez la mère, le fœtus aura d'autant plus de chance de ne pas être contaminé. Sans le traitement, le nouveau-né a 1 risque sur 4 d'être infecté par le VIH qui se diffusera à travers le placenta. Grâce au traitement, le risque est inférieur à 1 % :

• Un traitement suffisamment précoce permet un accouchement normal, une césarienne peut cependant parfois être recommandée.
• L'allaitement n'est, en revanche, pas autorisé pour les femmes séropositives, le lait maternel étant un mode de contamination possible.

Le traitement antirétroviral dans le cadre d'une grossesse n'est cependant pas sans risque pour le fœtus qui peut, selon la molécule utilisée, souffrir de sa toxicité.

Cas d'échappement au traitement du sida

Le virus se réplique à grande vitesse, mais il lui arrive de commettre des « erreurs » qui vont modifier son parcours habituel dans l'organisme. Il va alors « échapper » aux traitements qui ciblent certaines particularités du VIH dans son processus de réplication.

Causes d'échappement au traitement

Les causes d'échappement du virus au traitement sont multiples. Toutefois, on peut dégager les principales :

• Souche du virus : il existe une multitude de souches de VIH identifiées, plus ou moins prépondérantes en fonction des zones géographiques. Certaines sont naturellement résistantes au traitement antirétroviral.
• Mauvaise observance : si le traitement n'est pas pris correctement, le virus du sida ne sera pas contrôlé et des souches résistantes vont alors apparaître. Pour éviter cela :
  • Des combinaisons d'antirétroviraux sont utilisées.
  • L'industrie du médicament tente de limiter le nombre de prises et les effets secondaires pour favoriser une bonne observance.
• Mauvais dosage : un sous-dosage peut favoriser l’émergence de souches résistantes du VIH.
• Interaction médicamenteuse : par la diminution de l'absorption ou de l'efficacité.

Que faire en cas d'échec du traitement ?

En cas d'échec d'un traitement, le médecin va envisager les pistes suivantes :

• rechercher les causes d'un éventuel manque d'observance ;
• vérifier l'absence d’interaction médicamenteuse ;
• faire un test de résistance de la souche virale (peu accessible aujourd'hui) ;
• utiliser les traitements non utilisés et les combinaisons avec les médicaments de deuxième ou de troisième ligne.

Pour qu'un traitement antirétroviral soit pleinement efficace, on estime habituellement que les malades doivent respecter à 95 % les horaires de prises (souvent nombreuses dans la journée) sans jamais interrompre le traitement, ce qui est une discipline de vie très stricte et difficile à suivre.