HPV

Les papillomavirus, plus communément appelés HPV (de l'anglais Human Papilloma Virus), sont des infections virales sexuellement transmissibles pour les génotypes les plus dangereux. Dans certains cas responsables du cancer du col de l'utérus et des cancers ORL, ils peuvent ainsi être une cause d'infertilité chez la femme. Quels sont les moyens de lutte contre ces virus et leur traitement ?

HPV : définition

L’infection à HPV est une infection sexuellement transmissible (IST). Il s’agit en effet d’une infection dont l’agent responsable est préférentiellement transmis par voie sexuelle, ni par le sperme, ni par le sang, mais par contact avec la peau. C’est une des trois principales IST concernant la population générale avec l’herpès génital et les infections à Chlamydia trachomatis.

Il est estimé que 50 à 75 % des femmes de 15 à 44 ans sont ou ont été exposées aux HPV, le plus souvent lors d'un rapport non protégé. À noter que, contrairement à la femme pour laquelle l’incidence de l’infection HPV diminue progressivement avec l’âge, l’homme est transmetteur potentiel toute sa vie, avec une incidence de l’infection qui demeure constante.

Bien que plusieurs génotypes du virus existent (plus de 120), le plus dangereux est le HPV à haut risque oncogène, car c'est lui qui est considéré comme la cause du cancer du col utérin. À noter que l’infection à HPV est aujourd'hui la cause principale des carcinomes de l’oropharynx (52,6 %) devant les intoxications alcooliques et/ou tabagiques.

Symptômes du HPV

Quand on parle des HPV dits « cutanés », les symptômes sont le plus souvent bénins et prennent la forme de verrues plantaires, verrues vulgaires (pouvant affecter le visage par exemple).

En ce qui concerne le HPV à haut risque oncogène, il est le plus souvent asymptomatique, bien que quelques fois l'on voie se développer des condylomes ou des verrues génitales. Au niveau ORL, il n'y a quasiment aucun symptôme.

De nombreuses lésions dues au HPV passent inaperçues et guérissent toutes seules, ne laissant pas de trace détectable (sérologie).

HPV : diagnostic

Le diagnostic d'un HPV se fait la plupart du temps incidemment au détour :

• D'un frottis cervical :
  • il est recommandé à toutes les femmes dès le début de leur activité sexuelle (au minimum 1 an après),
  • il se pratique tous les ans pendant 2 ans, puis tous les 2 à 3 ans,
  • il peut être effectué par votre médecin généraliste, votre gynécologue ou bien une sage-femme.
• D'une colposcopie :
  • c'est un examen visuel du col de l’utérus (et du vagin),
  • il est réalisé à l'aide d'un colposcope (pas très différent d'un spéculum lors des frottis),
  • une biopsie du col pourra confirmer ou infirmer le diagnostic du frottis.
• D'un test HPV (test moléculaire) :
  • il s'agit d'un examen réalisé à partir d’un prélèvement cervico-utérin et qui recherche la présence d’ADN de virus HPV à haut risque chez les femmes (HPV16 impliqué dans plus de la moitié des cas et HPV18 dans un peu plus d’un cas sur dix);
  • qui est désormais privilégié en première intention chez les femmes de plus de 30 ans pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus ;
  • à renouveler tous les 5 ans.

Au niveau ORL, le diagnostic est généralement fait lorsque des examens sont réalisés chez un patient qui se plaint d'une dysphagie ou lorsqu'on décèle une tuméfaction dans le cou qu’on peut parfois prendre pour un kyste mais qu'il s’agit en réalité d’une métastase ganglionnaire kystisée.

Plus le diagnostic est précoce, plus la prise en charge d'éventuelles cellules cancéreuses ou précancéreuses sera efficace.

Traitement du HPV

Dans le cas de lésions découvertes sur le col de l'utérus, plusieurs traitements seront proposés en fonction du degré lésionnel :

• une vaporisation laser (par la chaleur ou par le froid) ;
• une conisation (on enlève un morceau du col en forme de cône, celui où se situe la lésion) ;
• une hystérectomie totale dans le cas de graves lésions très étendues.

HPV : prévention

Le virus HPV étant un virus transmis de « peau à peau » ou de « peau à muqueuse », la prévention de la transmission reste très difficile.

Contraception

Les méthodes de contraception de barrière (préservatif par exemple) ne sont que partiellement efficaces, car le virus peut être présent sur la plupart de la zone comprenant anus et parties génitales (y compris sur des zones non protégées par le préservatif) et ainsi demeurer infectieux pendant des années.

Vaccination

Depuis 2018, un vaccin nonavalent contre l'infection à HPV est commercialisé : le Gardasil 9^®. Toutefois, la couverture vaccinale est assez faible en France (24 % des femmes sont vaccinées selon le schéma complet et environ 15 % des hommes homosexuels) et elle continue de baisser au fil des ans.

On préconise ce vaccin pour les jeunes filles entre 11 et 14 ans (avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans révolu), c'est-à-dire avant qu'elles n'entament leur vie sexuelle, le vaccin étant d’autant plus efficace que celles-ci n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus ciblés par la vaccination. Ce vaccin, même s'il n'est pas efficace contre les 150 génotypes de HPV, est en revanche efficace contre les deux formes les plus agressives (16 et 18), responsables de trois cancers du col de l'utérus sur quatre.

Pour rappel, Gardasil 9^® contient cinq génotypes supplémentaires de papillomavirus humains à haut risque (31, 33, 45, 52, 58). Ces 5 génotypes additionnels sont responsables d’environ 30 à 40 % des lésions malpighiennes intra-épithéliales de haut grade, 15 à 20 % des cancers du col, 18 % des cancers du vagin, 4 à 11 % des cancers anaux, 10 à 14 % des cancers de la vulve, 9 % des cancers du pénis et environ 4 % des cancers de l’oropharynx chez l’homme.

Les professionnels habilités à pratiquer le vaccin contre les papillomavirus humains sont :

• les médecins ;
• les infirmiers pour les personnes de 16 ans et plus pour lesquelles cette vaccination est recommandée dans le calendrier des vaccinations en vigueur, depuis le 24 avril 2022 sans prescription médicale préalable de l'acte d'injection (décret n° 2022-610 du 21 avril 2022) ;
• les sages-femmes, qui peuvent prescrire et administrer le vaccin aux femmes pour lesquelles il est recommandé, aux nouveau-nés, et aux personnes de l'entourage de l'enfant ou de la femme enceinte pour lesquelles il est recommandé (décret n° 622-611 du 21 avril 2022) ;
• les pharmaciens, pour les personnes de 16 ans et plus pour lesquelles cette vaccination est recommandée dans le calendrier des vaccinations en vigueur (loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019).

Recommandations des autorités de santé

Pour les jeunes filles et les jeunes femmes non vaccinées antérieurement, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) recommande d’initier la vaccination par le vaccin Gardasil 9®.

Le HCSP recommande également la vaccination aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans en prévention des lésions précancéreuses anales, des cancers anaux et des condylomes.

Par ailleurs, suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) la vaccination anti-papillomavirus pour les garçons de 11 à 14 ans avec un rattrapage jusqu'à l'âge de 19 ans a été intégrée au calendrier vaccinal (elle est remboursée à 100 % depuis décembre 2020). « La vaccination est la meilleure prévention primaire et elle est bien tolérée. Toutefois, on ne sait pas encore si elle n'a d'intérêt chez les garçons, qu'avant les premiers rapports sexuels ou si une immunité est rattrapable plus tard », explique le Dr Gorphe, ORL au département de cancérologie cervico-faciale de l'Institut Gustave Roussy.

Efficacité

Le vaccin Gardasil® aurait permis de réduire de façon significative la prévalence des maladies liées aux HPV 6, 11, 16 et 18 avec -64 % aux États-Unis, -73 % de lésions précancéreuses du col de l’utérus et -93 % de verrues génitales en Australie (mais dans ce pays, les femmes qui avaient entre 20 et 24 ans en 2015 et ayant été vaccinées entre 13 et 17 ans ont vu leur risque de cancer doubler, même chose en Grande-Bretagne en Suède et en Norvège).

Reste que selon l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) et l’Assurance Maladie, la vaccination HPV n’entraînerait pas d’augmentation du risque global de survenue de 14 maladies auto-immunes. Elles admettent néanmoins que cette vaccination augmente les risques de survenue du syndrome de Guillain-Barré et des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (que sont la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique).

En conclusion, les études semblent s’accorder sur le fait que le bénéfice attendu de cette vaccination reste plus important que les risques auxquels elle peut exposer les jeunes femmes.

Pour autant, suite au décès d’un adolescent après une chute post-vaccination contre le papillomavirus, le 27 octobre 2023, l’ANSM demande désormais aux professionnels de santé d’allonger sur des tapis de sol ou couvertures ou d'asseoir par terre dans un espace dégagé les adolescents qui viennent de recevoir l'injection.

Reste que cette vaccination (de même que le dépistage du cancer du col utérin par frottis) est beaucoup plus faible dans les populations les plus modestes qui ne disposent pas de complémentaire santé ou qui ont de trop faibles revenus. Toutefois, le vaccin peut être proposé gratuitement dans certains centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), ainsi que dans certains centres publics de vaccination.

Pour en savoir plus :

• Depuis 1999, l'Organisation mondiale de la santé préconise de remplacer l'acronyme MST (Maladies sexuellement Transmissibles) par IST (Infections Sexuellement Transmissibles).
• Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) se transmettent lors de rapports sexuels anaux, vaginaux ou oro-génitaux. Zoom sur la grossesse et les IST.
• Le dépistage des MST : comment a-t-il lieu, avec quelle efficacité et pourquoi ?